Schnellerer Heilungsverlauf und Return to Sport – Ziele der Prehabilitation

Nach seinem Kreuzbandriss am linken Knie wurden für unseren Beispielpatienten eine Meniskusnaht Operation mit einer Bohrkanalauffüllung am 10. November und anschließend am 28. Februar eine Kreuzbandoperation verordnet. In der Zwischenzeit wurde bereits vor der Kreuzbandoperation mit der Prähabilitation gestartet, um auf ein übergeordnetes Ziel hinzuarbeiten: ein schnellerer Heilungsverlauf nach der Operation und somit auch ein schnellerer Return to Sport.

EMG-Trainingstherapie in 4 Schritten

Um das zu erreichen, wurden verschiedene Milestones gesetzt. Das erste Ziel stellt die Reduktion von Schmerz und Schwellung dar und somit auch die Voraussetzung für alle weiteren Schritte. Als Zweites steht die Verbesserung der Beweglichkeit im Vordergrund. Der dritte Schritt stellt dann die tatsächliche Aktivitätsphase in der Praxis dar. Hier wird die Muskelaktivität gefördert, während gleichzeitig darauf geachtet wird, mögliche Defizite zu identifizieren, sodass sich keine dysfunktionalen Kompensationsmuster entwickeln. Schritt vier hilft in dem Fall, dass sich doch Kompensationen aufgrund des Traumas oder der Verletzung an sich etabliert haben, da dieser Schritt den Abbau der Kompensationen fokussiert. Insgesamt wird also besonders darauf geachtet, die Beinachse durch das entsprechende Training zu stabilisieren.

Die Rolle des Gluteus medius als Key-Stabiliser

Um diese Ziele zu erreichen, wurden verschiedene Muskelgruppen gezielt analysiert und trainiert – zunächst der Gluteus medius. Dieser ist als Key-Stabilizer besonders wichtig für die sagittale Stabilisierung, wird aber häufig wenig eingesetzt und durch andere Muskelgruppen kompensiert, sodass er oft eher untrainiert ist.

Trotz Krücken konnte nun anhand eines EMG-Mappings das bewusste Anspannen des Muskels getestet werden. Hier zeigten sich etwas bessere Werte auf der verletzten linke Seite als auf der rechten Seite. Beide Werte waren jedoch deutlich zu niedrig, was häufig damit zusammenhängt, dass anhand von Traumata, OPs oder Verletzungen Hemmungen auftreten, die wiederum dazu führen, dass andere, eigentlich nicht betroffene Muskeln, in einen kompletten Shutdown geraten.

Mit Hilfe von EMG-Biofeedbacktraining wurde die willkürliche Ansteuerung des Gluteus medius auf beiden Seiten anhand der Ansteuerung in verschiedenen Rotationspunkten trainiert, um so zu vermeiden, dass es tatsächlich zu einem kompletten Shutdown kommt. Alleine durch diese Übungen konnten beidseitig die Werte im Verlauf der vier Monate deutlich erhöht und die Kompensation durch andere Muskeln deutlich verringert werden.

2. Screening: Vastus medialis und lateralis

In der zweiten Sitzung wurde die Aktivierung des Vastus medialis und des Vastus lateralis betrachtet. Im Mapping dieser beiden Muskeln wird hier zunächst nicht der Aktivitätsvergleich rechts vs. links, sondern das Verhältnis der Muskeln auf der gleichen Seite zueinander untersucht. Da in unserem Beispiel klar war, dass das verletzte linke Bein insgesamt weniger aktiv sein würde, konnten so weitere neue Erkenntnisse gewonnen werden. Es wurden verschiedene Positionen getestet, um den Einfluss der Hamstrings kontrollieren zu können, wie beispielsweise das Strecken des linken Knies, Strecken des Knies in sitzender oder in liegender Postition oder auch bilaterale Squatbewegungen. Hier zeigte sich, dass in der offenen Kette die Muskulatur zunächst sehr symmetrisch arbeitete, während in der belasteten Phase eine gewisse Hemmung für den Vastus medialis zu sehen war.

Vastus medialis: einer Hemmung entgegensteuern

Da der Vastus medialis recht schnell atrophiert, sich also zurückbildet, war es in unserem Beispiel wichtig, die Hemmung des Vastus medialis im Auge zu behalten, um dem entgegenzusteuern. Gängigerweise wird hier die endgradige Kniestreckung mit Außenrotationen als die rekrutierende Maßnahme für den Vastus medialis gesehen, allerdings ist bei dieser Übung nicht nur der Vastus medialis, sondern auch der Vastus lateralis aktiver. Um dieses Missverhältnis zu vermeiden, sind deshalb Übungen von Vorteil, mit Hilfe derer der Vastus medialis dominant rekrutiert werden kann. Hier konnte die gesteigerte Aktivität im medialen Bereich zum Beispiel durch einen isometrisch gehaltenen Kniewinkel mit einer gleichzeitigen Hüftflexion erreicht werden. Anhand der myoact-App konnten Verlaufskurven auch für diese Muskeln eine deutliche Verbesserung der Symmetrie (90%) und der Aktivität des Vastus medialis in der Kniebeuge zeigen. Auch die generelle Höhe der Aktivität dieser Muskeln erhöhte sich deutlich von 150 auf 400 Mikrovolt.

Peroneus und Fußmechanik

Häufig verlieren Patienten nach einer Kreuzbandverletzung die Fähigkeit, den Peroneus gezielt anzusteuern und bewusst ein Fußgewölbe aufzubauen. So auch in unserem Beispiel: Im Gegensatz zur gesunden rechten Seite, war es auf der verletzten linken Seite schwierig, diesen Anweisungen zu folgen. Deshalb wurde hier versucht, verschiedene Bewegungen zu imitieren und den Valgusstress, (also die nach medial gerichtete Krafteinwirkung auf das Knie, die u. a. durch Fußinstabilität begünstigt wird), auf diese Weise aufzufangen. Die Bewegungen, die auf der gesunden rechten Seite funktionierten, wurden dann anhand eines Ansteuerungstrainings auf der linken Seite imitiert unter Anweisung, das Knie zu stabilisieren. Später wurden weitere Übungen ausgeführt, in denen neben dem Peroneus auch der Gluteus medius mit einbezogen wurde, wie z.B. bei einer Sideplank-Bewegung.

Einordnung

Mehrere Studien zeigen, weshalb Prähabilitation ein wichtiges Thema für die Therapie einer Kreuzbandverletzung ist. Zum Einen kann der Zeitraum nach der Operation bis zum Return to Sport durch Training und Therapie vor der Operation deutlich verringert werden. Ein wichtiger Parameter ist hier der Lower Limb Symmetry Index, der den Kraftunterschied zwischen gesunder und verletzter Seite angibt und unterhalb von 20% Differenz sein sollte. In unserem Beispiel konnte vor der Operation ein Kraftunterschied von nur 10% in der Kniestreckung erreicht werden. Zum Anderen ergibt sich allerdings das Problem, dass in der Prähabilitation bisher kein Konsens darüber besteht, wie Inhalt, Häufigkeit und Länge der Prähabilitation auszusehen haben. Hier kommen EMG und myoact ins Spiel. Mit Hilfe von EMG kann objektivierbar gezeigt werden, wo Hemmungen und Kompensationen vorliegen, wo Muscle-Mind-Probleme sind und welche Bewegungen und Übungen deshalb zielführend sind. So kann auch zwischen Sitzungen bei Bedarf der Therapieplan angepasst werden, um individuell auf die Probleme des Patienten eingehen zu können.

Fazit

Für eine optimale Vorbereitung auf eine Kreuzbandoperation wurde zunächst die Beinachse durch das entsprechende Training stabilisiert, in unserem Fall durch das Ansteuerungstraining des Gluteus Medius, des Vastus medialis und der Peronealmuskulatur. Die Prähabilitation schafft so die Grundlage für die Arbeit nach der Operation. Selbst bei geringer Belastung kann schon auf die vorher trainierte Muskelaktivität und Ansteuerungsfähigkeit zurückgegriffen werden, was wiederum den anschließenden Kraftaufbau und die Funktion begünstigt. Indem EMG objektive Daten zum aktuellen Stand des Patienten liefert, hilft es, Trainings effektiver zu gestalten, um somit einen schnelleren Heilungsverlauf und einen nachhaltigeren Return to Sport zu gewährleisten.